関西どうぶつ病理ラボ
病理・細胞診検査依頼システム
検査依頼
資材発注
病理・細胞診検査依頼書
HP/CY-
※ラボ記入欄
検査内容
病理組織検査
細胞診検査
骨髄検査セット
病理組織検査
参考スライド
あり
なし
染色済み
ディフクイック（DQ）
枚
ライトギムザ（WG）
枚
未染色
未固定
枚
未染色
枚
細胞診検査
染色済み
ディフクイック（DQ）
枚
ライトギムザ（WG）
枚
未染色
未固定
枚
遺伝子検査（外注～10日）※遺伝子検査単体では受付はしておりません
c-kit遺伝子
リンパ球クローン性解析
オプション
スライド返却
未染色切片
特殊染色
免疫染色
迅速診断
依頼日
採取日
担当医（カナ）
病院情報
病院ID
病院名
ペット情報
カルテNo.
苗字＋ペット名（カナ）
動物種
犬
猫
その他
品種
毛色
性別
♂
♀
去勢♂
避妊♀
年齢
才
ヶ月
体重
Kg
採取・送付情報
採取 1
削除
採取部位
病変の大きさ
×
×
不明
最大径予測
1cm未満
1-3cm
切除方法
完全切除
部分切除
摘出時の境界
明瞭
不明瞭
送付組織
切除組織の全てを送付
切除組織の一部を送付
＋ 採取部位を追加
送付容器数（病理組織）
送付組織数（病理組織）
※容器内の合計の検体数を記入ください
スライド数（細胞診検査）
臨床診断
臨床診断名
転移の兆候
あり
なし
不明
転移部位
肺
肝臓
リンパ節
その他
マージンコメント希望
有
無
臨床経過・病歴・治療など詳しくご記載ください
過去の病理検査
過去の病理検査番号
過去の診断名
採取部位のマーキング
下記の体図上で、採取部位を円や矩形でマーキングしてください。
円
矩形
テキスト
色:
元に戻す
クリア
プレビュー
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